Majeurs :

Je soussigné,

Nom, Prénom :

Adresse :

Date de naissance :

Adresse email :

N° de téléphone :

agissant en mon nom propre, autorise la médiathèque <Nom> de la <Communne, communauté de commune…> à traiter mes coordonnées en relation avec les livres que j’emprunte ou lui ai empruntés dans le passé afin de lui permettre :

 - d’établir la traçabilité de ses livres (obligatoire),

 - de contrôler le respect des conditions d’emprunt et de faire respecter celles-ci (obligatoire),

 - d’établir des analyses statistiques (facultatif),

 - de lui permettre d’améliorer ses services (facultatif),

 - de me tenir informé de la vie de la médiathèque (facultatif),

 - de me proposer la location d’autres ouvrages correspondant à mes goûts de lecture (facultatif),

Je marque mon accord pour que ces informations soient conservées jusqu’à deux ans après la restitution de chaque livre.

A <Lieu> le <date>

Mineurs :

Je soussigné,

Nom, Prénom :

Adresse :

Date de naissance :

Adresse email :

N° de téléphone :

agissant au nom de <nom, prénom> dont je suis le tuteur légal, autorise la médiathèque <Nom> de la <Commune, communauté de commune…> à traiter ses coordonnées en relation avec les livres qu’<elle, il> emprunte ou <elle, il> ai empruntés dans le passé afin de lui permettre :

 - d’établir la traçabilité de ses livres (obligatoire),

 - de contrôler le respect des conditions d’emprunt et de faire respecter celles-ci (obligatoire),

 - d’établir des analyses statistiques (facultatif),

 - de lui permettre d’améliorer ses services (facultatif),

 - de me tenir informé de la vie de la médiathèque (facultatif),

 - de me proposer la location d’autres ouvrages correspondant à mes goûts de lecture (facultatif),

Je marque mon accord pour que ces informations soient conservées jusqu’à deux ans après la restitution de chaque livre.

A <Lieu> le <date)